68 статья плоскостопие

Статья 68 Расписания болезней

Плоскостопие и другие деформации стопы

Статья расписания болезней

Наименование болезней, степень нарушения функции

Категория годности к военной службе

I графа

II графа

III графа

Плоскостопие и другие деформации стопы:

а) со значительным нарушением функций

Д

Д

Д

б) с умеренным нарушением функций

В

В

Б

(В — ИНД)

в) с незначительным нарушением функций

В

В

Б

г) при наличии объективных данных без нарушения функций

Б-3

Б

А

Статья предусматривает приобретенные фиксированные деформации стопы. Стопа с повышенными продольными сводами (115 — 125 градусов) при правильной ее установке на поверхности при опорной нагрузке часто является вариантом нормы. Патологически полой считается стопа, имеющая деформацию в виде супинации заднего и пронации переднего отдела при наличии высоких внутреннего и наружного сводов (так называемая резко скрученная стопа), при этом передний отдел стопы распластан, широкий и несколько приведен, имеются натоптыши под головками средних плюсневых костей и когтистая или молоточкообразная деформация пальцев. Наибольшие функциональные нарушения возникают при сопутствующих компонентах деформации в виде наружной или внутренней ротации всей стопы или ее элементов.

К пункту «а» относятся патологические конская, пяточная, варусная, полая, плоско-вальгусная и эквино-варусная стопы, отсутствие стопы проксимальнее уровня головок плюсневых костей и другие, приобретенные в результате травм или заболеваний необратимые, резко выраженные деформации стоп, при которых невозможно пользование обувью установленного военного образца.

К пункту «б» относятся:

продольное III степени или поперечное III — IV степени плоскостопие с выраженным болевым синдромом, экзостозами, контрактурой пальцев и наличием артроза в суставах среднего отдела стопы;

отсутствие всех пальцев или части стопы, кроме случаев, указанных в пункте «а»;

стойкая комбинированная контрактура всех пальцев на обеих стопах при их когтистой или молоточкообразной деформации;

посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера свыше 10 градусов, болевым синдромом и артрозом подтаранного сустава II стадии.

При декомпенсированном или субкомпенсированном продольном плоскостопии боли в области стоп возникают в положении стоя и усиливаются обычно к вечеру, когда появляется их пастозность. Внешне стопа пронирована, удлинена и расширена в средней части, продольный свод опущен, ладьевидная кость обрисовывается сквозь кожу на медиальном крае стопы, пятка вальгирована.

К пункту «в» относятся:

умеренно выраженные деформации стопы с незначительным болевым синдромом и нарушением статики, при которых можно приспособить для ношения обувь установленного военного образца;

продольное плоскостопие III степени без вальгусной установки пяточной кости и явлений деформирующего артроза в суставах среднего отдела стопы;

деформирующий артроз первого плюснефалангового сустава III стадии;

посттравматическая деформация пяточной кости с уменьшением угла Белера до 10 градусов и наличием артроза подтаранного сустава.

К пункту «г» относится продольное или поперечное плоскостопие II степени.

Отсутствием пальца на стопе считается отсутствие его на уровне плюснефалангового сустава, а также полное сведение или неподвижность пальца.

Продольное плоскостопие и молоточкообразная деформация пальцев стопы оцениваются по рентгенограммам, выполненным в боковой проекции в положении стоя с полной статической нагрузкой на исследуемую стопу. На рентгенограммах путем построения треугольника определяют угол продольного свода стопы. Вершинами треугольника являются:

нижняя точка головки I плюсневой кости;

нижняя точка соприкосновения костных поверхностей ладьевидной и клиновидных костей стопы; нижняя точка бугра пяточной кости. В норме угол свода равен 125 — 130 градусам. Плоскостопие I степени: угол продольного внутреннего подошвенного свода 131 — 140 градусов; плоскостопие II степени: угол продольного внутреннего свода 141 — 155 градусов; плоскостопие III степени: угол продольного внутреннего свода больше 155 градусов.

Для определения степени посттравматической деформации пяточной кости вычисляют угол Белера (угол суставной части бугра пяточной кости), образуемый пересечением двух линий, одна из которых соединяет наиболее высокую точку переднего угла подтаранного сустава и вершину задней суставной фасетки, а другая проходит вдоль верхней поверхности бугра пяточной кости. В норме этот угол составляет 20 — 40 градусов, а его уменьшение характеризует посттравматическое плоскостопие. Наиболее информативным для оценки состояния подтаранного сустава является его компьютерная томография, выполненная в коронарной плоскости, перпендикулярной задней суставной фасетке пяточной кости. Поперечное плоскостопие оценивается по рентгенограммам переднего и среднего отделов стопы в прямой проекции, выполненным стоя на двух ногах под нагрузкой веса тела. Достоверными критериями степени поперечного плоскостопия являются параметры угловых отклонений I плюсневой кости и большого пальца стопы. На рентгенограммах проводятся 3 прямые линии, соответствующие продольным осям I, II плюсневых костей и оси основной фаланги первого пальца. При I степени деформации угол между I и II плюсневыми костями составляет 10 — 14 градусов, а угол отклонения первого пальца от оси I плюсневой кости — 15 — 20 градусов, при II степени эти углы соответственно увеличиваются до 15 и 30 градусов, при III степени — до 20 и 40 градусов, а при IV степени — превышают 20 и 40 градусов.

Деформирующий артроз I стадии суставов стопы рентгенологически характеризуется сужением суставной щели менее чем на 50 процентов и краевыми костными разрастаниями, не превышающими 1 мм от края суставной щели. Артроз II стадии характеризуется сужением суставной щели более чем на 50 процентов, краевыми костными разрастаниями, превышающими 1 мм от края суставной щели, деформацией и субхондральным остеосклерозом суставных концов сочленяющихся костей. При артрозе III стадии суставная щель рентгенологически не определяется, имеются выраженные краевые костные разрастания, грубая деформация и субхондральный остеосклероз суставных концов сочленяющихся костей.

Причины

Непосредственными причинами чрезмерного увеличения свода стопы чаще всего являются:

  • травмы;
  • патологии нервной системы;
  • заболевания мышечных элементов стопы.

Из травм стопы чаще всего к формированию описываемой патологии приводят:

  • размозжение;
  • сложные или нелеченные переломы костей предплюсны.

Из всех заболеваний, патологических состояний и пороков развития нервно-мышечного аппарата чаще всего к развитию полой стопы приводят:

  • мышечная дистрофия – хроническое нарушение трофики (питания) мышечных тканей, которое ведет к сбою гармоничного развития мышц;
  • полиомиелит – поражение полиовирусами центральной нервной системы (а именно серого вещества спинного мозга), которое провоцирует развитие вялых парезов и параличей;
  • спинальная дизрафия – неполное заращение срединного шва позвоночного столба;
  • болезнь Шарко-Мари-Тута – наследственное поражение нервной системы, которое характеризуется сенсомоторными (чувствительными и двигательными) нарушениями;
  • полинейропатия – системное поражение периферических нервов;
  • детский церебральный паралич – группа двигательных нарушений, которые возникают из-за повреждения различных мозговых структур в перинатальном периоде (отрезке времени, который включает внутриутробное развитие плода, его рождение и первое время после рождения);
  • сирингомиелия – хроническое поражение центральной нервной системы, при котором в веществе спинного мозга (реже – и в продолговатом мозге) формируются полости;
  • атаксия Фридрейха – наследственная форма атаксии (нарушения координации движения), которая развивается из-за поражения спинного мозга и мозжечка;
  • менингит – инфекционное заболевание головного мозга;
  • менингоэнцефалит – инфекционное поражение головного мозга с одновременным поражением его мозговых оболочек;
  • опухоли спинного мозга – в равной мере добро- и злокачественные (в том числе метастатические – сформировавшиеся из-за заноса атипичных клеток кровью или лимфой из других злокачественных очагов).

Несколько реже к формированию данного заболевания приводят такие патологии, как:

  • ожоги стопы – нарушение целостности ее тканей под влиянием высоких температур, агрессивных химических веществ, электрического тока либо ионизирующего облучения;
  • переломы пяточной и/или таранной кости, которые срослись неправильно из-за неправильного лечения либо несоблюдения пациентом предписаний врача.

Довольно часто (приблизительно в 20% случаев диагностированной полой стопы) причина формирования данного нарушения остается неясной.

Развитие патологии

На данный момент точный механизм увеличения свода стопы до конца не понятен. Клиницисты и ученые считают, что полая стопа в основном формируется из-за нарушения мышечного баланса, которое, в свою очередь, появляется из-за гипертонуса (повышенного тонуса, напряжения) или паретического ослабления определенных мышечных групп как голени, так и стопы. Но у ряда пациентов с данной патологией существенное усиление либо понижение тонуса мышц выявлено не было.

Тем не менее, строение стопы хотя бы отчасти позволяет понимать, что происходит в ее структурах при развитии описываемой патологии.

Стопа является очень сложной анатомической структурой, которая состоит из целого ряда взаимосвязанных элементов – костей, мышц, связок. Нормальная функциональность стопы обеспечивается только в том случае, когда указанные элементы «работают» как единое целое, обеспечивая, в первую очередь, ее опорную и двигательную функцию.

Если нормальное соотношение между отдельными элементами стопы (в частности, анатомическое) нарушается, это ведет к «сбою» механизмов, обеспечивающих пребывание в положении стоя и движение. Так как стопа еще и держит на себе общий вес человеческого тела, то из-за нарушения упомянутого соотношения ее составных частей нагрузка начинает неправильно распределяться между ее отдельными фрагментами. Из-за этого стопа не только устает – она деформируется еще больше. Формируется так называемый порочный круг: одно нарушение тянет за собой другое.

Как выглядит полая стопа? В случае ее развития:

  • кривизна продольной части свода увеличивается;
  • первая плюсневая кость у основания большого пальца опускается;
  • пятка слегка разворачивается во внутреннем направлении.

В результате всех этих упомянутых изменений происходит своеобразное «скручивание» стопы.

Максимально деформированный отдел стопы может находиться в ее разных частях. В зависимости от его локализации выделяют три вида полой стопы:

  • задний;
  • промежуточный;
  • передний.

Какие изменения наблюдаются при заднем типе патологии? Из-за того, что возникает недостаточность трехглавой мышцы голени, искривляется задний устой подошвенного свода. Так как мышцы-сгибатели голеностопного сустава продолжают тянуть стопу, она «уходит» в положение сгибания, при этом пятка опускается ниже того уровня, на котором находятся передние отделы стопы. При заднем типе полой стопы нередко диагностируют вальгусную деформацию первого пальца стопы (искривление на уровне плюснефалангового сустава с отклонением кнаружи первого пальца стопы) – она возникает из-за контрактуры (ухудшения двигательной активности) малоберцовых мышц и длинного разгибателя пальцев.

Промежуточный тип полой стопы диагностируется значительно реже, чем ее другие типы. Он образуется при контрактурах подошвенных мышц из-за:

  • укорочения подошвенного апоневроза (соединительно-тканной пластинки);
  • ношения обуви со слишком жесткой подошвой.

Передний тип полой стопы развивается из-за ее вынужденного разгибания, когда опора приходится только на кончики пальцев. При этом передний устой свода стопы опускается, из-за чего пятка располагается выше передних фрагментов стопы. Но под тяжестью тела нарушение соотношения между ее задними и передними отделами частично ликвидируется.

Независимо от типа полой стопы из-за увеличения высоты свода начинается перераспределение нагрузки на разные отделы стопы:

  • средняя часть нагружена не в полной мере;
  • пяточный бугор и головки плюсневых костей ощущают постоянную перегрузку.

Пальцы медленно, но настойчиво искривляются и могут принимать форму:

  • когтеобразную;
  • молоткообразную.

При этом пальцы стопы выглядят следующим образом: их основные фаланги слегка поднимаются кверху, а ногтевые существенно опускаются. Из-за неправильного перераспределения нагрузки на стопу у основания ее пальцев формируются болезненные натоптыши.

Следует отметить, что увеличение свода стопы не всегда является причиной нарушений, которые были описаны выше. Нередко травматологи отмечают очень высокий арочный свод у абсолютно здоровых людей, которые никогда не жаловались на дискомфорт в стопах либо на нарушение походки. Выяснено, что в таких случаях форма стопы в прямом понимании передается по наследству – это отличительный признак, который обнаруживается у многих членов семьи. Он расценивается как вариант нормы, так как не ведет к деформации и не причиняет функциональных расстройств. Поэтому какое-либо лечение не требуется.

Диагностика

Диагноз полой стопы ставят на основании жалоб больного, анамнестических данных (важным является выяснение динамики патологии), а также дополнительных методов обследования – физикальных и инструментальных.

Результаты физикального обследования следующие:

  • при осмотре – зрительно определяется увеличение высоты внутреннего и наружного свода стопы, также могут быть выявлены расширение, умеренная распластанность и приведение передних отделов стопы. При прогрессировании патологии обнаруживают деформацию пальцев и болезненные мозоли, которые чаще всего формируются в области мизинца и у основания первого пальца. Нередко выявляется разная степень контрактуры (тугоподвижности) стопы;
  • при пальпации (прощупывании) – у пациента возникает дискомфорт при прощупывании сводов стопы, также появляется болезненность при надавливании на мозоли.

Отмечаются некоторые особенности результатов исследования полой стопы при разных провоцирующих факторах.

При полой стопе, возникшей на фоне полиомиелита, наблюдается следующее:

  • появляется нерезкий односторонний парез (ухудшение движения стопы), которое чаще всего сочетается с ее эквинусом (ограничением движения стопы вверх);
  • тонус мышц снижается;
  • деформация не прогрессирует.

При полой стопе, которая сформировалась из-за церебральных поражений, отмечаются:

  • повышение тонуса мышц;
  • спастические явления;
  • усиление сухожильных рефлексов;
  • односторонность процесса (он при этом не прогрессирует).

При полой стопе, являющейся врожденным пороком развития, выявляется следующее:

  • деформация стопы – двусторонняя;
  • ее искривление прогрессирует в периоды усиленного роста (5-7 и 12-15 лет).

При полой стопе, которая сформировалась на фоне болезни Фридрейха, отмечаются:

  • двусторонность нарушений;
  • их прогрессирование;
  • выявление этой патологии в семейном анамнезе;
  • сочетание увеличения свода стопы с атаксией, тяжелыми нарушениями походки, расстройствами чувствительности (в основном слабо выраженными) и явлениями поражения нейрогенных путей. К последним относятся контрактуры и спазмы.

При полой стопе, которая развилась на фоне болезни Шарко-Мари-Тута, наблюдаются:

  • прогрессирующая деформация стоп с двух сторон;
  • атрофия мышц (уменьшение их массы) – она постепенно распространяется в направлении снизу вверх.

Инструментальные методы диагностики, которые привлекаются в изучении полой стопы, следующие:

  • рентгенографическое обследование стопы;
  • компьютерная томография стопы (КТ) – выполняется при застарелых травмах предплюсневых костей;
  • плантография – получение отпечатка подошвенной поверхности стопы. Сам отпечаток называется плантограммой.

Результаты плантографии могут быть следующие:

  • при незначительно выраженной полой стопе на плантограмме выявляют характерный выступ по наружному краю стопы и выраженное углубление вогнутой дуги внутреннего края;
  • при умеренной деформации вогнутость распространяется до наружного края стопы;
  • при резко выраженной полой стопе отпечаток подошвы выглядит разделенным на две части;
  • в тяжелых запущенных случаях с плантограммы исчезают контуры пальцев – это наблюдается из-за их существенного когтеобразного искривления.

Если имеется подозрения, что полая стопа сформировалась вследствие нервно-мышечных нарушений, то привлекают такие методы диагностики, как:

  • исследование позвоночника – рентгенография, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;
  • электромиография – фиксация мышечных электрических потенциалов, по которым делают выводы о состоянии мышц.

Обязательной в этих случаях является консультация невропатолога.

Если полая стопа была обнаружена, но предшествующих травм и нарушений со стороны нервно-мышечного аппарата выявлено не было, то следует заподозрить в качестве причины опухоль спинного мозга – в этом случае потребуется консультация онколога.

Лечение полой стопы

Коррекция описываемого заболевания может быть консервативной и оперативной. Выбор методики лечения зависит не только от степени увеличения свода стопы, но также от непосредственной причины патологии и возраста пациента.

При мало или умеренно выраженных деформациях применяют консервативные методы лечения – это:

  • массаж;
  • физиотерапевтические методы;
  • ЛФК;
  • ношение специальной обуви – при нефиксированной стопе (то есть, в случае, если свод может опускаться под давлением массы тела вниз, и этому не препятствует анатомическое строение стопы).

Если полая стопа сформировалась на фоне каких-либо нервно-мышечных нарушений, то важным условием успешного лечения является отказ от курения (если пациент до этого курил). Никотин негативным образом влияет на кровеносные сосуды – а именно сужает их, из-за чего ток крови по ним ухудшается, питание тканей становится недостаточным, и нервно-мышечные структуры теряют способность к нормальному восстановлению.

Хирургическое лечение проводят при резко выраженном фиксированном состоянии полой стопы – особенно если оно выявлено у взрослых. Методики операции выбирают в зависимости от причины развития болезни и ее разновидности – это:

  • остеотомия;
  • клиновидная или серповидная резекция (частичное удаление) костей предплюсны;
  • артродез – фиксирование стопы в одном положении;
  • рассечение подошвенной фасции – широкой соединительнотканной пластинки;
  • пересадка сухожилий.

Довольно часто применяют различные виды комбинирования описанных методик.

После операции на ногу могут наложить гипсовый сапожок сроком на 6-7 недель.

Если в ходе операции определенного вида положение стопы скорректировать полностью не удалось, то накладывают гипс сроком на две недели, далее его снимают, выполняют окончательную коррекцию, а гипс накладывают еще на 4 недели.

В послеоперационном периоде продолжают консервативное лечение. Назначениями являются:

  • соблюдение определенного режима двигательной активности. С одной стороны, пациент должен щадить стопу от физических нагрузок, с другой – ему назначают комплекс ЛФК, который приспосабливают под конкретного пациента и который проводят под наблюдением врача ЛФК;
  • обезболивающие препараты. При выраженном болевом синдроме применяются наркотические анальгетики;
  • антибактериальные препараты – для профилактики инфекционных осложнений;
  • физиотерапевтические методы лечения – УВЧ, СВЧ и так далее;
  • массаж.

После операции на протяжении определенного периода времени пациенты носят специальную обувь – у нее должны быть приподнятыми наружный край в задних отделах стопы и внутренний край в ее передних отделах.

Если была проведена операция по пересадке мышц, то на начальных этапах в обувь устанавливают жесткие берцы – они предупреждают чрезмерное растяжение пересаженных мышц.

Важное значение имеет реабилитационный период (продолжение ЛФК, массажи и так далее) – при грамотном подходе к нему пациенты имеют все шансы восстановиться полностью.